COVID-19 (SARS-CoV-2) – Informationen für die Klinik 

Nur für medizinisches Personal!

CAVE: Es handelt sich um ein sehr dynamisches Geschehen, die hier dargestellten Informationen können schnell durch die weitere Entwicklung überholt werden. Daher alle Informationen kritisch prüfen und mit aktuellen Meldungen abgleichen. Stand 18.03.2020.

Allgemein

Die Erkrankung COVID-19 wird durch das Coronavirus SARS-CoV-2 verursacht. Hierbei werden zwei Hauptformen unterschieden. Der S-Haplotyp (höhere Mortalität, höhere Prävalenz, initialer Ausbruch in Wuhan) und der L-Haplotyp (niedriger Mortalität, niedrigere Prävalenz, eher außerhalb von Wuhan). Das Coronavirus SARS-CoV-2 ist kontinuierlich am Mutieren, so dass eine weitere Veränderung möglich ist.

Pathophysiologisch haben alle Formen bisher gemein, dass sie den ACE2-Rezeptor zum Eindringen in die Zellen nutzen und in schweren Fällen ein ARDS und/oder Zytokin-Sturm verursachen können.

Die Inkubationszeit beträgt ca. 4 Tage (2-7 Tage im Durchschnitt) und ist bis zu 14 Tage lang möglich (Carlos del Rio et al. 2020).

Neben den typischen Symptomen Fieber und Husten, führt bei schweren Verläufen meist Dyspnoe (~ 6 Tage nach Infektion) zur stationären Aufnahme (~ 8 Tage nach Infektion). Nach ~10 Tage nach Infektion kommt es zur ITS-Aufnahme und ggf. Intubation (Arnold Forest, YouTube).

Die Mortalität beträgt in etwa 2-3% und ist damit ca. 30 mal höher als bei saisonalen Influenza-Erkrankung (Mortalität ~0,1%). Der Reproduktionsindex R⌀ liegt bei  ~2.5-2.9 (Peng et al. 2020, pdf), dies entspricht in etwa dem der saisonalen Influenza.

 

Risikogebiete

(17.03.2020)

Deutschland

  • Landkreis Heinsberg (NRW)

 

International

  • Italien
  • Iran
  • China: Provinz Hubei (inkl. der Stadt Wuhan)
  • Frankreich: Region Grand Est (diese Region enthält Elsass, Lothringen und Champagne-Ardenne)
  • Österreich: Bundesland Tirol
  • Südkorea: Provinz Gyeongsangbuk-do (Nord-Gyeongsang)
  • Spanien: Madrid
  • Vereinigten Staaten: Bundesstaaten Kalifornien, Washington und New York

Tägliche Veröffentlichung der Risikogebiete (pdf, rechte Spalte) und Regionen mit COVID-19 Fällen (pdf, linke Spalte) durch das RKI.
Aktuelle interaktive Darstellung weltweite Zahlen von der John-Hopkins-University.

Prätestwahrscheinlichkeit für COVID-19 mittels interaktiven Tool gemäß Vorgaben des RKIs überprüfen:

Symptomatik

  • (Temporärer) Geschmacks- oder Geruchsverlust* 70% 70%
  • (Trockener) Husten 58% 58%
  • Fieber 43% 43%
  • Schnupfen  38% 38%
  • Gastrointestinale Symptome bis 10% bis 10%


Weitere unspezifische Allgemeinsymptome:
Kopf-, Rücken-, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Appetit- und Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie und Somnolenz.

Deutliche Varianz der Inzidenz der Symptome je nach Quelle (RKI, WHO)

* sehr dünne Datenlage, Befragung unter 100 Patienten mit milden Verlauf, aber ggf. hilfreich (FAZ) 

Übertragung

Tröpfchen

Husten

Aerosole

Intubation
Bronchoskopie
NIV

Oberflächen

SARS-CoV-2 überlebt bis zu 1 Woche
(Kampf et al. 2020)
Desinfizieren hilft (Ong et al 2020)

Eigenschutz:
Mund-Nase-Schutz (OP-Maske) für Patient falls tolerabel
Unbedingt FFP2/FFP3 und Augenschutz bei Maßnahmen mit Aerosolbildung (Tran et al. 2012).

  • Intubation als RSI mit Videolaryngoskop durch erfahrensten Arzt mit möglichst geringem Personaleinsatz
  • NIV vermeiden (evtl. mit Helm falls verfügbar), High Flow Sauerstoff erwägen

 

Klinische Einteilung

leicht (80%)

Infekt der oberen Atemwege
Virale Pneumonie
ohne Symptome der folgenden
beiden Kategorien

schwer (14%)

Dyspnoe
AF 
≥ 30/min
Sauerstoffsättigung 
93%
PaO2/FiO2 ratio <300
Infiltrate im RöTx > 50% (nach 24-48h)

kritisch (6%)

Respiratorisches Versagen
Septisches Schock
Multiples Organversagen

Risikofaktoren für letalen Verlauf: (Zhou et al. 2020, pdf):

  • höheres Alter 
  • höherer SOFA-Score
  • D-Dimer-Konzentration (Tang et al. 2020).

Weitere Risikofaktoren: Lymphopenie (meist 2-3%), Leukozytose, Thrombozytopenie (Ruan et al. 2020), erhöhte Laborwerte von Alanin-Amino­transferase, Laktatdehydrogenase, hochempfindlichem Troponin I, Kreatinkinase, Serumferritin, IL-6, Prothrombinzeit, Kreatinin und Procalcitonin. 

Diagnostik

Labor

Diff-BB, CRP, PCT, D-Dimere,
LDH, Ferritin, Krea, CK, PTT 
optional: hsTrop, IL-6

PCR

Nasopharyngealer Abstrich auf
Influenza A/B, RSV
SARS-CoV-2
ggf. respiratorisches Panel

Bildgebung

Röntgen Thorax
ggf. CT Thorax

 

Labor

  • Lymphopenie ~80% der Patienten (Guan et al. 2020, Yang et al. 2020).
  • Milde Thrombozytopenie ist häufig (selten <100), schlechter prognostischer Marker (Ruan et al. 2020).
  • Erhöhte D-Dimere meist erst im Verlauf, korreliert mit schlechter Prognose (Tang et al. 2020)
  • Procalcitonin nicht erhöht, außer bei Superinfektion (Guan et al 2/28)
  • CRP erhöht, korreliert mit Schweregrad und Prognose
    • 1-20mg/L (Mittelwert 66mg/l) meist kein Sauerstoffbedarf, 48-98mg/l (Mittelwert 66mg/l) meist hypoxämisch (Young et al. 2020)
    • 10-60 mg/L (Mittelwert 40mg/l) gute Prognose, 50-160mg/l (Mittelwert 125mg/l) schlechte Prognose (Ruan et al. 2020)

RT-PCR-Nachweis von SARS-CoV-2

  • Nasopharyngealer Abstrich, falls intubiert tracheales Aspirat
  • Diagnostik: in späteren Stadien (ARDS etc.) kann Abstrich bereits negativ sein, dann Trachealsekret gewinnen
  • Nachweis von Influenza A/B, RSV, anderen Coronaviren macht eine Infektion SARS-CoV-2 unwahrscheinlich

CAVE: Sensitivität ~75%, insbesondere falsch negativ bei frühen / sehr späten Stadien und nasopharyngealem Abstrich, 

  • Einzelne negative RT-PCR kann COVID-19 nicht sicher ausschließen
    bei Verdacht auf COVID-19, Isolation fortsetzen  und erneute PCR nach 24-48h 

Bildgebung:

Lungenultraschall (ButterflyIQ, Peng et al. 2020 (pdf), Huang et al. 2020 (pdf)): 
„Rasenmäher“-Methode, Bild eines fleckigen Lungenödem

  • Verdickte oder irreguläre Pleuralinie
  • B-Linien (fokal und konfluierend)
  • Konsolidierungen (z.T. mit Aerogramm)
  • Kein oder kaum Pleuraergüsse

Röntgen-Thorax (Sensitivität 59%, Guan et al. 2020)

  • unspezifisch, häufig negativ bei milden Verläufen oder im Frühstadium
  • Infiltrate, häufig (75%) bilateral (Chen et al. 2020)

CT-Thorax (Sensitivität 86%, Guan et al. 2020):

 

 

Therapie

don’t

Ausgeprägte Volumengabe
Nicht-invasive Beatmung (NIV)

 do

ARDS-Beatmung

 

Off-Label

Lopinavir/Ritonavir ± Ribavirin
Hydroxychloroquin
Remdesivir
ACC

 

Therapieansätze

     

    Leichte Verläufe

    • keine spezifische Therapie notwendig, ggf. symptomatische Therapie z. B. mit Antipyretika
    • häusliche oder stationäre Isolation (Einbettzimmer / Kohorte) mit dem Ziel Ausbreitung zu verhindern / verlangsamen!
    • bei multimorbiden Patienten Off-Label Therapie erwägen

    Schwer- und kritisch kranke Patienten:

    6 % der Patienten sind kritisch krank

    • Meist ARDS,  selten Sepsis mit bakterieller Superinfektion
    • Volumen eher zurückhaltend (Lungen sind wie Schwämme)
    • Keine Steroide ! Ausnahme ggf. geringe Dosis Hydrokortison beim septischen Schock
    • Blutkulturen abnehmen
    • Beim V.a. bakterielle Koinfektion kalkulierte antibiotische Therapie – keine Prophylaxe !
    • Hohe Katecholamindosen notwendig
    • Nierenversagen bei 9 von 10 Patienten (nach 48h), davon ⅓ dialysepflichtig
    • ab PaO2/FiO2 (Horovitz-Quotient) < 200 mmHG invasive Beatmung
    • ARDS-Beatmung: lungenprotektiv, High PEEP nach PEEP-Tabelle ARDS-Network
    • Bei PaO2/FiO2 < 150 mmHG konsequente Bauchlagerung
    • frühzeitig ECMO abklären

    Off-Label Therapieansätze

    bei stationär behandlungsbedürftigen, gesichert (ggf. empirisch bei ITS-Pflichtigkeit)
    COVID-19-Erkrankten (off-label-use, begrenzte Therapieerfahrungen)

    alte, multimorbide, polymedizierte Hochrisikopatienten
    eher nicht alt, eher nicht multimorbid, eher nicht polymediziert

    Hydroxychloroquin (Quensyl)
    alte, multimorbide, polymedizierte Hochrisikopatient*innen,

    v.a. mit KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, COPD (Stadien C und D), Leberzirrhose, Immunsuppression usw.

    200 mg po 2-0-2 (Tag 1), danach 200 mg po 1-0-1, Therapiedauer: 4 Tage
    Alternativ: 500 mg po 1-0-1 für 10 Tage (Zhi et al. 2020). 

    Gute Wirksamkeit in ersten Studien (Gao et al. 2020). Weitere Studien notwendig, Datenlage aktuell noch nicht ausreichend.

     

     

    Lopinavir/Ritonavir ± Ribavirin
    eher nicht alt, eher nicht multimorbid, eher nicht polymediziert

    Lopinavir/Ritonavir (Kaletra):
    200/50 mg po 2-0-2 (Tag 1), danach 200/50 mg po 1-0-1, Therapiedauer: 2-3 Tage (ggf. länger)
    UAW: Diarrhoe, Medikamenteninteraktionen

    Ribavirin:
    4 g loading dose p.o., dann 1,2 g p.o. alle 8 Stunden
    (oder 8 mg/kg i.v. alle 8 Stunden) für 14 Tage.
    Monitoring: Transaminasen

    Lopinavir/Ritonavir alleine nur mit begrenzter Wirksamkeit,
    Triple-Therapie mit Lopinavir/Ritonavir/Ribavirin erwägen (Young et al. 2020).

    Acetylcystein (ACC) kann möglicherweise den Krankheitsverlauf beeinflussen / verkürzen (z.B. ACC 600 mg po 1-0-1).

    Prognose

    Schlechte Prognose

    • Troponin ist ein prognostischer Faktor:
      • fulminante Kardiomyopathie möglich
      • Mortalität zu ~7-33% durch kardiogener Schock (Ruan et al. 2020).

     

    Weitere Informationen